Seguridad del paciente y gestión del riesgo asistencial

¿Por qué ocuparnos de Seguridad del Paciente?

La compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el sistema de prestaciones de atención de salud puede aportar beneficios importantes, pero también conlleva riesgos inevitables de que ocurran eventos adversos, y de hecho, éstos ocurren con demasiada frecuencia.

El objetivo de la práctica clínica es proveer servicios a los pacientes que mejor preserven o restauren su estado de salud, en el nivel asistencial más adecuado y de la forma más eficiente posible, para ello se lleva a cabo un proceso que requiere de información clínica, percepciones, razonamientos, juicios clínicos, procedimientos e intervenciones. Si bien no se sabe mucho cómo se lleva a cabo este proceso lo que sí se sabe es que existe una gran variabilidad de la práctica clínica, y que se producen errores o desviaciones.

Para tener una idea sobre la importancia que en la actualidad tiene el tema Seguridad del Paciente basta observar los datos elaborados por el Instituto de Medicina de EEUU (IOM) (1) que estima entre 44.000 y 98.000 las personas que fallecen cada año a causa de errores médicos, frente a:

• 43.458 fallecimientos por accidentes automovilísticos.
• 42.297 muertes por cáncer de mama.
• 16.516 fallecimientos por sida.

Asimismo, las autoridades británicas estiman en 40.000 los pacientes internados que mueren anualmente debido a errores. Pero este tema tam- bién tiene importantes implicaciones económicas. De acuerdo a estima- ciones realizadas por Bates y colaboradores (2) en un hospital grande el costo anual atribuible sólo a errores asociados a medicamentos as- ciende a 5.600.000 de dólares (ejemplos: daño que resulta de la adminis- tración de penicilina a un paciente con alergia reconocida a este fármaco; reacción de hipotensión consecuencia de la administración intravenosa de vancomicina). Para el IOM el costo de las desviaciones en EEUU teniendo en cuenta pérdida de ingresos, incapacidad y la atención en los servicios de salud se eleva a 29.000 millones de dólares al año, y calcula que la pre- vención de estos riesgos puede suponer 17.000 millones.

Una práctica clínica segura entonces va a exigir alcanzar tres objetivos(3):

• Identificar qué procedimientos clínicos, diagnósticos y terapéuticos son los más seguros y eficaces.
• Garantizar que se aplican a quien los necesita.
• Y que se realicen correctamente, sin errores.

Y la máxima seguridad del paciente solo se va conseguir:

• Mediante un conocimiento adecuado de los riesgos.
• Eliminando los riesgos evitables.
• Y mediante la prevención y protección de los que hay que asumir de forma inevitable.

Ahora bien, seguridad no implica ausencia de riesgo sino reducción sig- nificativa de él (4), razón por la que será necesario en principio tener pre- sente que es primordial dejar acotado el intervencionismo médico exce- sivo y los efectos perjudiciales de las posibles actuaciones médicas inne- cesarias, las que además de aumentar el riesgo incrementan los costos de las prestaciones sin aportar valor agregado al servicio.

La seguridad en los servicios de salud entonces comprende distintos as- pectos tales como los planes de gestión de riesgos que deben tener las
organizaciones para hacer frente a posibles contingencias, los que debe contemplar la salud pública ante imponderables que surjan, los planes relacionados con la: seguridad clínica, diagnóstica y terapéutica y los vin- culados al control de la alimentación que se suministra; también los rela- cionados con la formación y educación continua de los recursos humanos que trabajan en el sector salud; e indudablemente la perspectiva ética de todo esto. La experiencia indica que históricamente los servicios de salud se han centrado más en garantizar la provisión de las prestaciones, que en la seguridad en el desarrollo de las mismas.

La definición de riesgo asistencial incluye cualquier situación o acto rela- cionado con la prestación de servicios de salud recibida por el paciente que pueda tener consecuencias negativas para él, como: eventos adver- sos, errores, casi – errores, accidentes, incidentes, negligencias, ma- lapraxis, litigios, etc. Este panorama describe el problema de la iatrogenia y de los riesgos relacionados con los servicios de salud.

Inicialmente el trabajo de Havard (5) definía el episodio adverso (adverse events) como una lesión o complicación que resulta en incapacidad, pro- longación de la internación o muerte y que no tenía relación directa con la enfermedad. Esta definición fue criticada por fijarse más en las consecuen- cias del hecho erróneo que en su origen.

El IOM (6) acepta la denominación de episodio adverso (adverse events) y lo define como “el fracaso de una acción no intencionada, por acción u omisión, para ser realizada como estaba planeada o el empleo de un plan equivocado para corregir un objetivo”. La Quality Interagency Coordination Task Force, (EEUU, 2000) (7) añade: “los errores pueden incluir problemas en la práctica, producto, procedimiento y sistemas”.

El Quality Australian Health Care Study (8) define desviación como una lesión o complicación que resulta en incapacidad, muerte o prolongación de la internación que fue causada por el sistema sanitario, más que por la enfermedad del paciente. Esta definición está orientada más claramente a la recolección objetiva de los hechos y analizar las causas que los originaron.

Lo interesante de este enfoque radica en que supone la existencia de un modelo inicial considerado como correcto a partir del cual surgen desvia- ciones vinculadas con el sistema más que con hechos aislados (9).

El término desviaciones supone una traducción más correcta que adverse events (EA), reconoce una anormalidad en la conducta del hecho y no tiene ninguna carga de culpabilidad o incriminación profesional. La palabra deriva del verbo desviar: “apartar una cosa o una persona del camino o dirección que seguía o de su destino, en sentido material o figurado” (DES).

Los elementos que definen las DES:

• Trastorno físico no intencionado en la evolución de la enfermedad.
• Es ajeno a la evolución del proceso médico o quirúrgico.
• Puede reconocerse objetivamente.
• Originado en o por los servicios de salud.

Tipos de Desviaciones (DES)

De acuerdo con este enfoque los tipos de desviaciones que se pueden observar son las siguientes (10):

La complicación es una alteración o desviación en el curso natural de la enfermedad que no tiene su causa en una actuación médica y se deriva de la propia enfermedad. En la complicación hay una desviación de la evolu- ción natural del proceso, sin haber sido causada por la actuación médica en sí.
EJEMPLO: Paciente mayor con fractura de cadera que ingresa y se opera pronto, tres días más tarde hematemesis por úlcera, fallece. Sin antece- dentes de úlcera. Es una complicación sin relación con el protocolo de actuación.

Desviación prevenible es la que vista a posteriori se reconoce pudo ser evitada haciendo algo. Es claro para las negligencias. Más discutible para las desviaciones. Los grados posibles se evalúan inicialmente para cada caso en:

a) No evidencia de posibilidad de prevención. (Grado 1) No pre- venible.
b) Poca evidencia de posibilidad de prevención. (Grado 2) No pre- venible. Baja posibilidad de prevención.
c) Menos del 50% de posibilidad de prevención. (Grado 3) Baja posibilidad de prevención.
d) Más del 50% de posibilidad de prevención. (Grado 4) Alta probabilidad de prevención.
e) Fuerte evidencia de posibilidad de prevención. (Grado 5) Alta probabilidad de prevención.
f) Casi certeza de probabilidad de prevención. (Grado 6) Alta probabilidad de prevención.

EJEMPLO: Paciente de mediana edad que se interna varias veces por cuadro clínico de angina de pecho y ninguna de las veces que estuvo internado se le hizo una coronariografía.

Las complicaciones técnicas son las desviaciones prevenibles más fre- cuentes y las más fáciles de evitar, se refieren por ejemplo a retrasos innecesarios en la etapas del proceso asistencial estudios que se demoran o que se solicitaron y no sirven para confirmar un diagnóstico, lo que sug- iere que es imprescindible prestar atención al desarrollo y evolución de cada una de las actividades que componen las distintas etapas del pro- ceso asistencial. Un ejemplo de desviación prevenible es el caso de un pa- ciente que desarrolla infección el brazo donde tiene una cánula para sueros porque la misma no se ha tocado en 21 días; o un paciente cardíaco que es admitido diez y seis días después del alta y no se le había dado tratamiento en el informe final.

Negligencia es la desviación (DES) debida a un desconocimiento grave de lo admitido como correcto. No se puede justificar. Puede tener reper- cusión legal. En el estudio de Leape y colaboradores (1991) los casos de negligencia en todas las DES son el 27,6 %. Las más frecuentes ocurren por equivocaciones diagnósticas (75 %), procedimientos no invasivos, en forma de errores de omisión (77 %) y hechos ocurridos en urgencias (70%).
EJEMPLO: Aborto terapéutico con perforación de útero e intestino. Alta y reingreso para re-intervención. Como resultado de estas desviaciones pueden producirse problemas de incapacidad.

Tipos de Incapacidades (DES)

• Temporal (cuando dura menos de 12 meses).
• Permanente (dura más de 12 meses).
• Física: incluye perjuicio estético o deformidad.
• Mental.
• Prolongación de la internación.

Es importante conocer la frecuencia y la gravedad de las desviaciones, y para que ello sea posible la información clínica debe ser fiable y accesible pero, además, debe estar estructurada y constar en su totalidad, es esen- cial la correcta cumplimentación de la historia clínica; dado que la ac- tuación médica más frecuente es la prescripción, y el concepto de seguri- dad no es absoluto ni estático (11).

Estudios retrospectivos realizados en 1984 y publicados en 1991 nos muestran que sobre 30.195 casos estudiados de pacientes atendidos en hospitales de la ciudad de New York se produjeron:

• 3,7 % desviaciones;
• 27% negligencias;
• 2,6 % consecuencias graves;
• 13,6 % mortalidad;
• 52,8 % desviaciones en cirugía.

Otros estudios retrospectivos realizados en 1992 y publicados en 1999 en EEUU describen que sobre 15.000 casos estudiados de pacientes atendidos en hospitales de Colorado se produ jeron: 3, % desviaciones; 15 % consecuencias graves; 5,6 % mortalidad; 54 % desviaciones prevenibles.

En Australia estudios retrospectivos realizados en 1992 y publicados en 1995 describen que sobre 14.179 casos estudiados de pacientes atendidos en hospitales sucedieron: 16,6 % desviaciones; 18,6 % consecuencias graves; 4,9% mortalidad; 53 % desviaciones en cirugía; y 51 % desvia- ciones prevenibles.

La tensión interna entre lo prevenible y lo inevitable es lo que debe estimu- lar al equipo de salud a la búsqueda de la calidad asistencial, desde la perspectiva del IOM la prestación de servicios de salud debe reunir los atributos de: eficacia, efectividad, eficiencia, respeto, satisfacción, ade- cuación, oportunidad, accesibilidad, seguridad y equidad.

Entonces la garantía de seguridad del paciente se refiere a las desvia- ciones prevenibles, lo que incluye:

• Prevenir la desviación.
• Reconocerla si ocurre.
• Y mitigar sus efectos por un diagnóstico precoz antes de que se haya producido el efecto perjudicial.

Y esto significa:

• Dar el cuidado correcto.
• Al paciente adecuado.
• En el tiempo oportuno.
• Y en la forma debida.

Lo que constituye el objetivo de la prestación de los servicios de salud.

La Joint Commission Acreditation Health Organizations (JCAHO) ha elaborado una política de prevención de estas desviaciones a partir de lo que denomina sentinel events (evento centinela) que define como “un epi- sodio inesperado que origina muerte, o incapacidad física importante, o psicológica con un cambio en la evolución del proceso que puede originar resultados no deseados. Estos hechos sirven de alerta o premonición y deben ser investigados inmediatamente.

Desviaciones más frecuentes

Diagnóstico

• Equivocación o retraso.
• Elección de examen complementario inadecuado.
• Equivocación en la interpretación del resultado.

Tratamiento

• Realización incorrecta de la técnica.
• Tratamiento postoperatorio defectuoso.
• Retraso en la toma de decisión terapéutica.
• Indicación quirúrgica inadecuada.

Prevención

• No hacer profilaxis antibiótica.
• Mala preparación del colon.
• Vigilancia postoperatoria mal planificada.

Causas generales

• Comunicación deficiente entre médicos.
• Organización inadecuada turnos o equipos.

Hay diversas maneras de clasificar las desviaciones que se producen en los servicios de salud:

• Según el momento en el que ocurren o se identifican: prehospi- talaria, hospitalaria o post alta.
• Según el lugar en el que transcurren: quirófano, habitación, guardia, terapia intensiva, unidad coronaria, imágenes, etc..
• Según las personas involucradas: médico, enfermera, personal administrativo.
• Según la gravedad de las secuelas: prevenible, leve, incapacidad temporal, total, muerte.

Otra manera de clasificarlas es la que se detalla a continuación:

1. Desviaciones personales

• Error en la prescripción y administración de medicamentos. Constituyen el 34 – 56 % de las desviaciones previsibles. Puede ser tan simple como debido a no entender la letra de la prescripción o por estar las dosis mal es- tablecidas para medicamentos o sueros. Entre los medicamentos más fre- cuentemente implicados están los antibióticos, los quimioterápicos y los anticoagulantes.
• Errores en el tratamiento. Un estudio en los hospitales de Utah (EEUU) del año 1992 muestra que estas desviaciones se hallan en una de cada 50 admisiones, y en uno de cada 8 muertos en esos hospitales.
• Errores de diagnóstico o en los exámenes complementarios. Se originan por diversas causas, como equivocación en indicar el examen adecuado, o no se actúa conforme al resultado, o no se emplean los exámenes re- queridos. Una causa frecuente es el retraso injustificado en el diagnóstico. En ocasiones, se aborda el diagnóstico de procesos correspondientes a otra especialidad, lo que se manifiesta en alguna de las causas anteriores.

Las desviaciones son más frecuentes en la población mayor (más de 65 años) que en las personas más jóvenes. Las principales causas son: pro- cedimientos médicos como toracocentesis o cateterización cardíaca, manejo de medicación y caídas. Las caídas tienen un gran interés por cuanto se ha demostrado que existen métodos que dan la posibilidad de reducir su frecuencia tomando las medidas adecuadas. Pero más que en relación con la edad, la mayor frecuencia de estas desviaciones se asocia a otros factores, como: la mayor complejidad de los tratamientos empleados, aumento en la cantidad de medicación suministrada a los pacientes y en los días de internación.

Otros factores estudiados son: tipo de intervención quirúrgica que se le hace al paciente, inexperiencia del cirujano, falta de entrenamiento en determinada subespecialidad, servicio de salud inadecuado, mala comunicación o coordinación entre personas que llevan a cabo el proceso asistencial, inconvenientes que surgen en el momento de la operación, etcétera.

2. Errores del sistema sanitario

Desviaciones por interactividad hospitalaria. Son las que se originan no por una actuación individual sino por la participación de varias personas, que pueden originar problemas de interpretación o coordinación, lo que supone un desarrollo más complejo que en el caso individual y por ello más fácil para producir desviaciones. Ejemplo de ello son son los enfermos que están en la Unidad de Terapia Inten- siva UTI atendidos por diferentes médicos y enfermeros, que requieren de interconsultas entre varios servicios sin relación personal fluida; enfermos ingresados de urgencia que son visitados sucesivamente por los diversos equipos de guardia. En estos casos, si se produce la desviación, es difícil reconocer quién es el responsable; con frecuencia son varios, y entre ellos hay personal de diferente categoría profesional.

La mayoría de las desviaciones que se producen en los hospitales se deben a fallas en el sistema organizacional a causa del nivel de compleji-dad del funcionamiento del mismo. Estudios recientes basados en el estu- dio de 1,5 millones de incidentes sugieren una jerarquía en la que la distribución evento adverso grave -evento adverso leve- incidente era 1-10-60(12). Estos trabajos han llevado a definir el modelo de “iceberg” que es- tablece la razón entre eventos adversos (graves y leves) e incidentes (Pirámide de Heinrich).

Un paciente en una unidad de terapia intensiva recibe por ejemplo una media de 178 diferentes actuaciones diarias lo que supone una interacción o coordinación entre aparatos de monitorización, órdenes médicas en distintos turnos, en personas que las reciben y ejecutan, diversos especialistas que realizan exámenes complementarios e informan por escrito o verbalmente.

Según Leape en una unidad de cuidados intensivos se producen 1,7 errores al día, de los cuales el 20 % son graves, lo que supone un 99% de seguridad. Con una seguridad del 99,9 %, en un aeropuerto se originarían dos aterrizajes peligrosos al día. Para la prescripción y administración de medicamentos se requieren cinco etapas independientes: prescripción médica, transcripción, dispensación, distribución y administración al pa- ciente. Esta interacción del sistema proporciona muchas posibilidades de error. El 78 % de los efectos secundarios por medicamentos son debido a fallas en el sistema.

También hay que tener presente que las relaciones entre servicios y departamentos están basadas en la relación personal más que en un sistema establecido. Las solicitudes de interconsulta o solicitud de colaboración, si se hacen por escrito, suelen ser precarias en datos, sin orientación con- creta y muchas veces al azar más que buscando un indicio concreto.

Además, la respuesta no supone responsabilidad sino un consejo poco comprometido en muchos casos, sin que exista una retroalimentación de información del resultado final. Dentro de cada servicio los pacientes están a cargo de distintos médicos. Sin embargo, la intercomunicación entre éstos con frecuencia es limitada. Los casos problema son discutidos en ateneos sin que se vea al paciente; básicamente se discute sobre los exámenes complementarios y en ocasiones en ausencia del médico
responsable. Se toman decisiones que no se controlan en su ejecución ni muchas veces en su resultado.

3. Desviaciones por actuaciones administrativas.

Se deben a problemas de identificación personal de los pacientes por equivocación o pérdida de documentación: clínica, analítica o estudios de imagen.

¿Cómo gestionar el riesgo en los sistemas de salud?

La gestión reactiva de los riesgos se basa en detectar un incidente (acontecimiento aleatorio imprevisto e inesperado que no produce daño al paciente ni pérdidas, o suceso que en circunstancias distintas podría haber sido un accidente; o como un hecho que no descubierto o corregido a tiempo puede implicar problemas para el paciente) y tratar de encontrar soluciones para limitar sus consecuencias y evitar su reaparición. Este modo de gestión necesita un sistema de información eficiente para realizar los análisis adecuados pero tiene fallas evidentes que fueron caracteriza- das en el modelo del queso suizo de J. Reason(13).