Crear valor no es hacer más
Un hospital puede tener más camas y, aun así, no encontrar una disponible cuando la necesita. Puede incorporar tecnología, sumar controles, ampliar agendas o generar nuevos indicadores y seguir teniendo demoras, interrupciones o problemas de coordinación.
Cada una de esas decisiones puede responder a una necesidad real. Pero antes de sumar recursos o actividades conviene formular una pregunta más exigente:
¿Esto mejora los resultados que buscamos o simplemente aumenta lo que hacemos?
Pensar en valor obliga a mirar de otra manera la gestión sanitaria.
Michael Porter propuso definir el valor en salud a partir de los resultados que obtienen las personas en relación con los recursos utilizados para alcanzarlos. El foco deja de estar exclusivamente en cuánto se produce, cuánto se gasta o cuántas prestaciones se realizan y pasa a estar en qué resultados se consiguen y con qué recursos.
En una organización sanitaria, esa mirada necesita ampliarse todavía más. Crear valor supone mejorar resultados relevantes sin resignar calidad, seguridad, oportunidad, equidad ni sostenibilidad.
Y eso no depende de una única decisión.
Depende de cómo se conectan los procesos, la información, los recursos y las decisiones a lo largo de toda la atención.
El resultado se construye a lo largo de un proceso
Los resultados asistenciales rara vez dependen de una única intervención o de un solo profesional.
Se construyen a lo largo de recorridos en los que participan distintos servicios, circula información, se utilizan recursos, se asignan responsabilidades y se toman decisiones que condicionan el paso siguiente.
Una cirugía suspendida, por ejemplo, puede hacerse visible en el quirófano y haber comenzado días antes: una evaluación incompleta, información que no llegó, una preparación que nadie confirmó o una cama posoperatoria que finalmente no estuvo disponible.
Si solo observamos el momento en que el problema se manifiesta, podemos terminar actuando en el lugar equivocado.
Gestionar por procesos implica reconstruir cómo funciona realmente la atención, no solamente cómo debería funcionar según el procedimiento escrito.
Permite identificar dónde se producen esperas, qué tareas se repiten, dónde se interrumpe la continuidad, qué información falta o llega tarde, qué recursos quedan inmovilizados y qué decisiones dependen de otras áreas.
También permite detectar algo especialmente importante: una mejora local puede empeorar el resultado global.
Un servicio puede reducir su tiempo trasladando trabajo a otro. Un recorte puede disminuir el gasto de un sector y generar mayor costo después. Una medida puede mejorar un indicador y deteriorar otro resultado que no estaba siendo observado.
Por eso, el lugar donde aparece el problema no necesariamente es el lugar donde comienza. En Cómo identificar un problema de gestión sanitaria antes de decidir desarrollaremos cómo pasar de una señal visible a una formulación que permita investigar qué ocurre realmente antes de elegir una respuesta.
Comprender antes de intervenir
En organizaciones complejas existe una presión comprensible por actuar rápido.
Aparece una demora y se pide más personal. Aumenta la espera y se reclama más capacidad. Suben los costos y la primera respuesta puede ser recortar. Un indicador empeora y se agrega un nuevo control.
A veces esas respuestas son necesarias.
El problema aparece cuando la solución se decide antes de haber comprendido suficientemente la situación.
Antes de buscar una solución conviene separar cuatro preguntas
¿Qué está ocurriendo?
¿Qué creemos que lo explica?
¿Qué consecuencias produce?
¿Qué decisión estamos considerando?
Cuando esas dimensiones se mezclan, una hipótesis empieza a funcionar como si fuera una certeza.
También hay señales que muestran que la organización puede necesitar tomar distancia para comprender mejor el problema.
Ver causas en todas partes, no lograr acordarlas entre los distintos actores o no encontrar ninguna son tres señales distintas de una misma dificultad: todavía no se ha construido una explicación suficientemente clara y compartida del problema.
En esos casos, una mirada externa puede ayudar a ordenar evidencia, reconstruir el proceso y contrastar hipótesis sin sustituir el conocimiento de quienes trabajan todos los días en la organización.
No se trata de incorporar una visión externa por principio. Se trata de reconocer cuándo estar demasiado cerca del problema impide verlo con suficiente perspectiva.
La calidad pone límites a las soluciones fáciles
Un proceso no crea valor solamente porque sea más rápido o más barato.
También debe ser seguro, efectivo, oportuno, equitativo y centrado en las personas.
Estas dimensiones de calidad son fundamentales porque impiden confundir eficiencia con reducción indiscriminada de recursos.
Una consulta más rápida no constituye necesariamente una mejora si elimina una verificación importante.
Un protocolo no genera seguridad por el solo hecho de existir.
Una tecnología diagnóstica de alta precisión pierde valor si el resultado llega cuando ya no puede modificar una decisión.
La calidad obliga a mirar resultados que no siempre aparecen en los reportes de actividad:
- daños evitables;
- continuidad;
- acceso;
- oportunidad;
- experiencia del paciente;
- capacidad de mantener una mejora.
Disponer de infraestructura, profesionales, medicamentos y tecnología es indispensable.
Pero su existencia no garantiza que estén organizados de una manera capaz de producir el resultado esperado.
Tener datos no significa disponer de información para decidir
Las organizaciones sanitarias generan enormes cantidades de datos: turnos, tiempos de espera, ocupación de camas, costos, incidentes, reclamos, productividad y resultados clínicos.
Sin embargo, disponer de muchos datos no garantiza mejores decisiones.
Un indicador puede mostrar que aumentó una demora y no explicar dónde comienza.
Un promedio puede ocultar que el problema se concentra en determinado horario, servicio o tipo de paciente.
Y un informe técnicamente correcto puede perder todo su valor si llega cuando la decisión ya fue tomada.
Si alguno de esos eslabones falta, medir puede convertirse en una actividad administrativa más.
Hay indicadores que se recolectan todos los meses y nadie utiliza.
Hay reuniones donde se reconoce un problema pero no se acuerda quién debe actuar.
Y existen cambios que se implementan sin haber definido previamente cómo se comprobará si funcionaron.
Por eso, antes de crear un nuevo indicador, conviene preguntar: ¿qué decisión debería ayudarnos a tomar? Esta relación entre dato, interpretación y acción se desarrollará en Medir para decidir, donde el foco está en transformar información disponible en señales útiles para la gestión.
Y después conviene precisar quién lo revisará, con qué frecuencia, qué variación merece atención y qué acción podría desencadenar.
Los problemas no resueltos también consumen recursos
No intervenir también es una decisión.
Una indicación incompleta genera llamadas adicionales.
Un procedimiento suspendido utiliza tiempo, insumos y capacidad que deberán volver a organizarse.
Un alta que se retrasa puede mantener ocupada una cama cuando otra persona necesita ingresar.
Una falla de coordinación puede obligar a varios profesionales a resolver repetidamente una misma excepción.
El problema es que estos costos suelen quedar distribuidos entre diferentes sectores.
Cada área observa una parte.
Rara vez alguien ve la consecuencia completa.
Por eso, el costo de un problema de gestión no debería limitarse al gasto registrado.
- capacidad que no puede utilizarse;
- tiempo profesional consumido en tareas evitables;
- duplicaciones;
- reprogramaciones;
- retrasos;
- riesgos;
- pérdida de continuidad;
- desgaste de equipos.
Esta perspectiva no significa que toda espera o variación sea ineficiente.
Antes de hablar de desperdicio hay que comprender qué ocurrió, qué parte era necesaria y qué parte podría haberse evitado. Ese análisis se profundizará en El costo de no gestionar, donde se aborda cómo una misma falla puede consumir recursos, capacidad y tiempo sin aparecer concentrada en un único registro.
Eficiencia no es gastar menos: es utilizar mejor los recursos
En salud, eficiencia y recorte no son sinónimos.
Reducir recursos puede deteriorar el resultado.
Y gastar más puede ser eficiente si esa inversión evita daños, interrupciones, duplicaciones o pérdidas mayores.
La pregunta no es solamente cuánto cuesta una alternativa, sino qué resultado esperamos obtener, qué recursos necesita, qué riesgos introduce y qué otra necesidad quedará postergada.
Ahí aparece una idea central de la economía de la salud: el costo de oportunidad.
Cada vez que una organización utiliza recursos de una manera, deja de utilizarlos de otra.
Por eso priorizar es inevitable.
Incluso cuando una organización decide no priorizar explícitamente, las prioridades igualmente existen: quedan determinadas por la urgencia, la presión, la visibilidad o la historia.
Hacerlas explícitas permite discutirlas.
Priorizar no es elegir la opción más barata
Cuando varias necesidades compiten por recursos limitados, una organización necesita criterios.
- gravedad y frecuencia del problema;
- cantidad de personas afectadas;
- beneficio esperado;
- seguridad;
- equidad;
- recursos requeridos;
- factibilidad;
- sostenibilidad;
- incertidumbre.
Una matriz puede ayudar a ordenar la conversación.
Pero ninguna puntuación debería reemplazar el juicio de quienes tienen responsabilidad sobre la atención y la gestión.
Dos preguntas que conviene mantener separadas
¿Este problema merece prioridad?
¿Esta intervención es la mejor manera de abordarlo?
Un problema grave puede requerir una decisión urgente.
Eso no significa que la primera solución propuesta sea necesariamente la correcta.
A veces la mejor decisión consiste en reunir mejor evidencia, realizar una prueba acotada o revisar el proceso antes de comprometer una inversión difícil de revertir. En Cómo priorizar recursos sin confundir eficiencia con recorte trabajamos precisamente cómo comparar alternativas, hacer visible el costo de oportunidad y decidir con criterios explícitos.
Una decisión solo crea valor si puede convertirse en práctica
Elegir una alternativa no modifica por sí sola el funcionamiento de una organización.
Después de decidir aparecen otras preguntas:
¿Quién será responsable? ¿Qué servicios deben coordinarse? ¿Qué recursos estarán disponibles? ¿Qué resistencia puede aparecer? ¿Cómo se integrará el cambio al trabajo cotidiano?
Muchas mejoras no fracasan por falta de una buena idea.
Fracasan porque la implementación se deja implícita.
Cuando una decisión atraviesa varios servicios, ninguna persona puede sostenerla por sí sola.
Hace falta gobernanza, acuerdos, responsables, seguimiento y capacidad para ajustar el diseño cuando la práctica muestra algo diferente de lo previsto. Esa transición entre decidir e implementar se desarrolla en De la decisión a la práctica.
Implementar no alcanza: hay que comprobar
Una intervención no crea valor porque haya sido ejecutada.
Hay que comprobar si produjo el efecto esperado.
Eso exige definir desde el inicio qué se observará:
- resultados;
- cambios en el proceso;
- efectos no deseados;
- variabilidad;
- impacto sobre otros servicios;
- capacidad de mantener la mejora.
La decisión puede no funcionar como esperábamos.
En ese caso, revisar no significa fracasar.
Significa aprender.
Una organización capaz de modificar una intervención cuando los resultados no coinciden con lo esperado está gestionando mejor que una que sostiene una decisión únicamente porque ya fue aprobada.
Sostener una mejora también forma parte del resultado
Una mejora que depende permanentemente del esfuerzo extraordinario de una persona todavía no forma parte del sistema.
Sostener implica incorporar el cambio a la práctica cotidiana:
- responsabilidades claras;
- información disponible;
- rutinas de revisión;
- coordinación entre áreas;
- capacidad para detectar regresiones;
- aprendizaje cuando las condiciones cambian.
No todas las intervenciones deben sostenerse indefinidamente.
Algunas deberán modificarse.
Otras deberán abandonarse.
La sostenibilidad no significa mantener una solución porque se trabajó mucho para implementarla. Significa conservar aquello que sigue produciendo valor.
En Cómo saber si una mejora funcionó y puede sostenerse profundizamos en cómo verificar resultados, detectar efectos no previstos y evitar que una mejora dependa permanentemente del esfuerzo excepcional.
Decidir mejor antes de hacer más
Crear valor en salud exige conectar dimensiones que con frecuencia se gestionan por separado.
Los procesos muestran cómo se produce el resultado.
La calidad define qué debe protegerse.
La información permite comprender y anticipar.
La economía de la salud hace visibles los recursos y las alternativas.
La gestión transforma esas decisiones en acciones capaces de evaluarse y ajustarse.
Por eso, la pregunta no debería ser solamente cuánto más puede hacer una organización.
¿Los recursos, las decisiones y el esfuerzo de hoy están produciendo los resultados que realmente importan?
Ese será el recorrido que iremos profundizando en esta serie.
Referencias
- Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. National Academies Press, 2001.
- OECD. Tackling Wasteful Spending on Health. OECD Publishing, 2017.
- Porter, M. E. “What Is Value in Health Care?” New England Journal of Medicine, 2010.
- World Health Organization, OECD & World Bank. Delivering Quality Health Services: A Global Imperative for Universal Health Coverage. 2018.
