Coordinación asistencial: ¿quién responde por el resultado?

Tener los recursos adecuados no garantiza el resultado

Una organización sanitaria puede disponer de los profesionales necesarios, equipamiento apropiado y recursos suficientes para atender una determinada necesidad de salud. Cada servicio puede desarrollar correctamente sus actividades y cumplir con los objetivos establecidos.

Sin embargo, el resultado final para el paciente puede estar lejos de lo esperado.

¿Cómo se explica esta aparente contradicción?

Porque los resultados de salud no dependen solamente de la calidad de cada intervención ni de los recursos destinados a realizarla. También dependen de cómo se relacionan esas intervenciones, cómo se coordinan las decisiones y quién asume la responsabilidad de que el conjunto funcione.

En «Gestión del valor en salud: una nueva forma de organizar la atención» y «Los recursos disponibles pueden organizarse de otra manera» planteamos que gestionar valor exige orientar la organización hacia resultados relevantes para los pacientes y revisar cómo se asignan los recursos para alcanzarlos.

Entre la asignación de los recursos y los resultados existe una condición decisiva: la capacidad de integrar intervenciones y decisiones en un recorrido asistencial coherente. La atención sanitaria es profundamente interdependiente; ningún servicio puede asegurar por sí solo todos los resultados que una persona necesita. Por eso, la gestión debe articular responsabilidades profesionales alrededor de objetivos asistenciales compartidos.

1. El resultado final depende de cómo se relacionan las intervenciones

La especialización constituye uno de los grandes avances de la atención sanitaria. Ha permitido desarrollar conocimientos, tecnologías y capacidades profesionales cada vez más complejas.

Pero la especialización también multiplica las relaciones necesarias para atender a una persona.

Un tratamiento puede requerir evaluación médica, intervención quirúrgica, cuidados de enfermería, apoyo nutricional, rehabilitación y seguimiento posterior. Cada componente aporta un conocimiento específico y cumple una función necesaria.

El problema aparece cuando la organización considera que el cumplimiento de cada intervención es suficiente para garantizar el resultado global.

Pensemos en una mujer que recibe tratamiento por cáncer de mama.

El proceso puede involucrar diagnóstico por imágenes, anatomía patológica, cirugía, oncología, radioterapia, enfermería y otras disciplinas.

Cada servicio puede trabajar con adecuados estándares técnicos. Sin embargo, las decisiones sobre secuencia terapéutica, oportunidad de las intervenciones, manejo de efectos adversos y seguimiento necesitan mantener coherencia entre sí.

Si cada sector actúa exclusivamente desde su propia perspectiva, pueden aparecer decisiones no suficientemente articuladas, demoras entre etapas o dificultades para adaptar el tratamiento a las necesidades particulares de la paciente.

No necesariamente habrá un error profesional identificable. Puede existir, en cambio, una dificultad organizacional para integrar decisiones que individualmente son correctas.

La situación ilustra un principio fundamental: el resultado del conjunto no surge automáticamente de la suma de desempeños individuales. La gestión necesita evaluar la calidad de cada intervención y asumir también la responsabilidad de que todas formen una respuesta asistencial coherente.

2. Coordinar no es solamente comunicar mejor

Cuando una organización identifica problemas entre servicios, una respuesta habitual consiste en proponer mejoras de comunicación.

Se establecen reuniones, se incorporan registros compartidos o se desarrollan nuevos circuitos de información.

Estas herramientas pueden resultar necesarias, pero no siempre son suficientes.

La coordinación implica algo más profundo: organizar las contribuciones de diferentes actores para alcanzar objetivos comunes.

La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) define la coordinación asistencial como la organización deliberada de las actividades de atención entre los participantes involucrados, incluyendo al paciente, para facilitar una prestación apropiada.

Esta perspectiva permite diferenciar dos cuestiones que muchas veces se confunden.

Compartir información permite conocer hechos y decisiones. Coordinar exige un paso adicional: acordar qué debe hacerse, quién debe hacerlo, cuándo corresponde intervenir y cómo verificar que las acciones estén articuladas.

Una organización puede disponer de una historia clínica electrónica accesible para todos sus profesionales y, sin embargo, continuar enfrentando dificultades de coordinación.

La información puede estar disponible, pero eso no garantiza que las decisiones estén articuladas ni que exista una responsabilidad claramente definida sobre el paso siguiente.

Consideremos una persona con un problema oncológico complejo.

No alcanza con que los distintos especialistas tengan acceso a los mismos estudios. Es necesario que las decisiones terapéuticas mantengan coherencia, que las intervenciones se realicen en la secuencia adecuada y que las modificaciones del plan sean conocidas por quienes deben actuar.

La coordinación requiere, por lo tanto, objetivos compartidos, criterios de actuación acordados y mecanismos para resolver las interdependencias.

No se trata solamente de que todos sepan qué ocurre, sino de que cada participante comprenda cómo su intervención contribuye al resultado que el conjunto necesita alcanzar.

3. La responsabilidad compartida no significa que todos sean responsables de todo

Uno de los desafíos más importantes de una organización orientada al valor consiste en establecer responsabilidades sobre resultados que dependen de múltiples actores.

Tradicionalmente, las responsabilidades suelen definirse por función, profesión o servicio.

Cada profesional responde por las decisiones que corresponden a su competencia. Cada área tiene autoridades, recursos y objetivos propios.

Esta distribución es indispensable. Pero puede resultar insuficiente cuando el resultado asistencial depende de actividades que atraviesan diferentes sectores.

En estos casos aparece una pregunta difícil: ¿quién es responsable de que el conjunto de la atención produzca el resultado esperado?

Decir que todos son responsables no resuelve quién debe intervenir cuando una decisión o tarea queda pendiente. Por eso, es indispensable distinguir las responsabilidades profesionales individuales de la responsabilidad institucional por la continuidad y articulación del proceso asistencial.

Cada profesional debe conservar la responsabilidad sobre sus intervenciones.

Al mismo tiempo, la institución necesita establecer quién coordina el recorrido de atención, quién verifica que las actividades se articulen adecuadamente y quién tiene autoridad para intervenir cuando aparecen dificultades que exceden los límites de un servicio.

Consideremos un programa de atención de personas con enfermedades neurológicas progresivas.

La respuesta puede requerir neurología, rehabilitación, nutrición, enfermería, apoyo psicológico y trabajo social.

Cada disciplina aporta capacidades específicas. Sin embargo, las necesidades de la persona cambian a lo largo del tiempo y pueden exigir modificaciones en las intervenciones.

Si no existe una coordinación claramente establecida, el paciente y su familia pueden terminar asumiendo la tarea de relacionar servicios, transmitir información y procurar que las decisiones mantengan continuidad.

Una organización orientada al valor no debería transferir sistemáticamente esa responsabilidad a quienes reciben la atención.

Debe establecer mecanismos que permitan organizar el conjunto sin eliminar la autonomía ni las competencias específicas de cada profesional.

La responsabilidad compartida exige responsabilidades individuales claras y una responsabilidad institucional explícita sobre la articulación de todas ellas.

4. Las estructuras organizacionales pueden favorecer o dificultar la creación de valor

Las organizaciones sanitarias suelen estructurarse mediante servicios especializados, departamentos, unidades administrativas y niveles jerárquicos.

Esta configuración facilita la distribución de funciones, la supervisión profesional y la administración de recursos.

Pero también puede generar dificultades cuando los objetivos de cada área se definen independientemente de los resultados que la organización pretende alcanzar.

Un servicio puede priorizar su productividad. Otro, la utilización de su equipamiento. Un tercero puede concentrarse en reducir sus costos operativos.

Todos estos objetivos pueden ser legítimos.

El problema aparece cuando se persiguen sin considerar sus consecuencias sobre los demás sectores y sobre el resultado final para el paciente.

Una mejora local puede aumentar las exigencias sobre otras áreas, modificar necesidades de coordinación o generar costos adicionales que no aparecen en los indicadores del servicio que produjo el cambio.

Por eso, la gestión del valor necesita complementar las estructuras funcionales con formas de organización transversales.

Esto puede expresarse mediante equipos interdisciplinarios, programas de atención integrados, responsabilidades de coordinación o instancias de decisión compartida.

No existe un único modelo válido para todas las instituciones.

La forma organizacional debe responder a la complejidad de la atención, las características de los pacientes, las competencias disponibles y los resultados que se pretenden alcanzar.

La estructura no es neutral: distribuir responsabilidades, definir objetivos y organizar decisiones condiciona la capacidad de los recursos para producir resultados. Por eso, la coordinación no puede depender solamente de las habilidades interpersonales de los equipos.

Es una capacidad organizacional que necesita ser diseñada, sostenida y evaluada.

5. La coordinación también determina la eficiencia

Además de influir sobre la calidad y los resultados asistenciales, la coordinación tiene consecuencias sobre la eficiencia.

Cuando las intervenciones no están suficientemente articuladas, pueden producirse actividades duplicadas, decisiones incompatibles, utilización inadecuada de capacidades o esfuerzos adicionales para resolver situaciones que no fueron previstas.

Estas dificultades consumen recursos, aunque no siempre aparezcan identificadas como costos de coordinación.

El tiempo que los profesionales destinan a reconstruir información, resolver responsabilidades ambiguas o reorganizar intervenciones representa capacidad que deja de estar disponible para otras actividades asistenciales.

La eficiencia técnica de cada servicio y la eficiencia asignativa de la organización no bastan por sí solas si los recursos disponibles actúan de manera fragmentada. Coordinar su utilización es una condición organizacional para obtener los beneficios esperados, no una tercera categoría formal de eficiencia económica.

Una institución puede decidir correctamente fortalecer un programa asistencial y asignarle profesionales, equipamiento y presupuesto adecuados.

Sin embargo, si esos recursos trabajan de manera fragmentada, una parte de su potencial puede perderse por dificultades de articulación.

La coordinación permite que las capacidades se complementen y que las intervenciones se realicen de manera coherente con los objetivos asistenciales.

No significa que toda coordinación produzca automáticamente ahorros.

Coordinar también requiere tiempo profesional, capacidades de gestión y recursos específicos. Su conveniencia debe evaluarse en función de los resultados que permite alcanzar y de los costos que demanda.

La coordinación crea valor cuando contribuye a mejorar los resultados de la atención mediante una utilización más adecuada y articulada de los recursos disponibles.

6. La conducción tiene que gestionar las interdependencias

La coordinación no puede quedar exclusivamente en manos de los profesionales asistenciales. Los acuerdos cotidianos permiten resolver numerosas situaciones, pero cuando la continuidad depende sistemáticamente de mecanismos informales, el proceso se vuelve vulnerable a cambios de personal, sobrecarga y conflictos entre servicios. Convertir esa cooperación en una capacidad institucional es responsabilidad de la conducción.

No alcanza con establecer objetivos para cada área y supervisar su cumplimiento.

Es necesario identificar qué resultados dependen de varios servicios, qué decisiones deben compartirse y cuáles son los mecanismos necesarios para resolver conflictos de prioridades.

La dirección debe promover condiciones para que la coordinación resulte posible.

Esto incluye definir responsabilidades, establecer objetivos transversales, disponer de información pertinente y otorgar capacidad de decisión a quienes tienen que resolver problemas que atraviesan diferentes áreas.

También exige revisar los incentivos institucionales.

Si cada servicio es evaluado exclusivamente por sus resultados individuales, pueden generarse comportamientos que favorezcan su propio desempeño sin contribuir necesariamente al resultado global.

La conducción necesita asegurar que los objetivos sectoriales sean compatibles con las prioridades de la organización.

Esto no implica eliminar las metas individuales ni desconocer las diferencias entre servicios.

Significa reconocer que el desempeño institucional depende tanto de la calidad de sus componentes como de la manera en que funcionan sus relaciones.

Desde esta perspectiva, gestionar valor exige que la conducción asuma una función integradora: hacer que los recursos, las responsabilidades y las decisiones de diferentes sectores respondan a objetivos asistenciales compartidos.

7. Del trabajo individual al resultado colectivo

La transformación hacia una organización orientada al valor no requiere desconocer la importancia de las capacidades individuales.

Los conocimientos profesionales, la experiencia clínica y el compromiso de los equipos continúan siendo indispensables.

Pero tampoco puede depender exclusivamente de ellos.

Una institución que obtiene resultados gracias al esfuerzo extraordinario de determinados profesionales puede estar funcionando adecuadamente en el corto plazo, sin haber desarrollado las condiciones organizacionales necesarias para sostener esos logros.

La creación de valor requiere integrar la coordinación al funcionamiento habitual: anticipar necesidades, organizar intervenciones, compartir decisiones relevantes y actuar cuando los resultados esperados no se alcanzan, sin depender de relaciones personales o iniciativas aisladas.

También requiere reconocer el papel del paciente y su entorno.

Las personas no son receptoras pasivas de una sucesión de prestaciones. Sus necesidades, preferencias y posibilidades de participación deben incorporarse a las decisiones asistenciales.

Una atención verdaderamente coordinada no es aquella en la que todos los profesionales hacen más cosas, sino aquella en la que las intervenciones necesarias se articulan de manera apropiada alrededor de los objetivos de salud de cada persona.

La Organización Mundial de la Salud ha destacado la importancia de avanzar hacia servicios integrados y centrados en las personas, organizados para responder de manera continua y coordinada a sus necesidades.

El valor depende también de cómo la institución orienta esas contribuciones hacia resultados relevantes, más allá de los límites de cada servicio.

Crear valor exige que la organización funcione como un conjunto

Una asignación adecuada de recursos no garantiza resultados si las capacidades funcionan de manera fragmentada. Crear valor exige integrar tres condiciones: recursos destinados a necesidades prioritarias, intervenciones técnicamente apropiadas y una organización capaz de coordinar sus contribuciones.

La responsabilidad profesional continúa siendo indispensable, pero debe complementarse con una responsabilidad institucional sobre las relaciones entre servicios. No se trata de multiplicar reuniones o procedimientos, sino de establecer quién coordina, cómo se toman decisiones compartidas y qué sucede cuando una etapa del proceso no contribuye al resultado buscado.

Nadie produce valor de manera aislada. Los resultados de salud dependen de intervenciones que se complementan y de decisiones que responden a un propósito compartido. La responsabilidad de la gestión es conseguir que esa integración no dependa del azar ni exclusivamente de la buena voluntad de las personas, sino de condiciones organizacionales que puedan sostenerse.

Y esto nos conduce a la siguiente cuestión: ¿cómo desarrollar una organización capaz de evaluar sus resultados, aprender de ellos y modificar su funcionamiento para mejorar de manera sostenida?

Referencias bibliográficas

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Care Coordination Measures Atlas Update. Capítulos 2 y 3. https://www.ahrq.gov/ncepcr/care/coordination/atlas/chapter2.html

World Health Organization. (2016). Framework on Integrated, People-Centred Health Services. Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/health-topics/integrated-people-centered-care

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Valentijn, P. P., Schepman, S. M., Opheij, W., & Bruijnzeels, M. A. (2013). Understanding integrated care: A comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care. International Journal of Integrated Care, 13, e010. https://doi.org/10.5334/ijic.886