Mejorar una vez no significa haber aprendido a mejorar
Una organización sanitaria puede desarrollar un proyecto de mejora exitoso. Puede modificar una práctica asistencial, reorganizar un servicio o incorporar una modalidad de atención que produzca resultados favorables para sus pacientes.
Sin embargo, pasado un tiempo, esos resultados pueden comenzar a deteriorarse. Los profesionales que impulsaron el cambio asumen nuevas responsabilidades, las prioridades institucionales se modifican y algunas prácticas anteriores vuelven a instalarse.
La mejora existió, pero la organización no consiguió incorporarla de manera estable a su funcionamiento.
Esta situación plantea una diferencia fundamental: no es lo mismo conseguir una mejora que desarrollar la capacidad organizacional para producirla y sostenerla.
Desde Gestión que crea valor en salud hemos planteado que crear valor en salud exige mucho más que aumentar prestaciones, mejorar la productividad o controlar costos.
Implica orientar la atención hacia resultados relevantes para los pacientes, asignar adecuadamente los recursos y organizar las responsabilidades para que las intervenciones produzcan beneficios efectivos.
Pero todavía queda una condición indispensable: que la organización sea capaz de reconocer qué resultados está obteniendo, aprender de ellos y modificar sus decisiones cuando sea necesario.
Una organización orientada al valor no es aquella que nunca se equivoca o que consigue resultados satisfactorios en todas las circunstancias. Es aquella que desarrolla la capacidad de revisar su funcionamiento y utilizar lo aprendido para mejorar de manera continua.
Tener información no significa aprender de ella
Las instituciones sanitarias generan una enorme cantidad de información sobre su actividad y sus resultados.
Disponen de registros clínicos, estadísticas asistenciales, evaluaciones de calidad, informes económicos y experiencias de pacientes y profesionales.
Sin embargo, contar con información no garantiza que ese conocimiento modifique la manera de trabajar.
Una organización puede reconocer durante años un mismo problema y continuar respondiendo de la misma manera.
Puede identificar resultados inferiores a los esperados, discutirlos en reuniones institucionales y elaborar recomendaciones que nunca llegan a transformar las decisiones cotidianas.
En estos casos, la dificultad no necesariamente reside en la ausencia de datos. Puede estar en la incapacidad de convertir lo que se conoce en cambios efectivos.
El aprendizaje organizacional comienza cuando la información obliga a revisar las explicaciones, decisiones o prácticas que se consideraban adecuadas.
Esto requiere algo más que analizar resultados. Exige preguntarse qué condiciones los produjeron y qué debería modificarse para alcanzar otros mejores.
También implica distinguir entre resultados insatisfactorios y decisiones incorrectas.
Una decisión puede haber sido razonable con la información disponible y, sin embargo, no producir el efecto esperado. Del mismo modo, un resultado favorable no demuestra por sí solo que todas las decisiones hayan sido apropiadas.
Por eso, aprender significa interpretar los resultados considerando las circunstancias en que se produjeron, reconocer incertidumbres y estar dispuesto a revisar las hipótesis iniciales.
La National Academy of Medicine ha desarrollado el concepto de Learning Health System, un sistema sanitario capaz de integrar la evidencia, la información, la experiencia asistencial y la cultura organizacional para sostener procesos de aprendizaje y mejora continua.
La relevancia de este enfoque no reside solamente en incorporar nuevas tecnologías o sistemas de información. Su aporte principal es reconocer que el aprendizaje debe formar parte del funcionamiento habitual de la atención.
Una organización aprende cuando los resultados que obtiene tienen consecuencias sobre las decisiones que toma.
El aprendizaje más importante puede consistir en cuestionar las decisiones que parecían correctas
Muchas iniciativas de mejora se concentran en corregir dificultades dentro de una modalidad de atención ya establecida.
Si una actividad produce resultados inferiores a los esperados, se procura realizarla mejor. Se refuerza la capacitación, se ajustan procedimientos o se incrementa la supervisión.
Estas intervenciones pueden ser necesarias, pero existe una pregunta anterior que no siempre se formula: ¿estamos utilizando el modelo de atención más apropiado para alcanzar el resultado que buscamos?
Imaginemos una institución que desarrolla un programa de detección precoz de una determinada enfermedad.
El programa cumple con las actividades previstas, los profesionales realizan las evaluaciones y la participación de la población aumenta progresivamente.
Sin embargo, el análisis de los resultados muestra que ciertos grupos de mayor riesgo continúan accediendo tardíamente al diagnóstico y que la ampliación de la actividad no ha conseguido reducir las diferencias esperadas.
La primera respuesta podría ser aumentar el número de controles o fortalecer la convocatoria.
Pero una organización que aprende debería considerar también otras preguntas.
¿Los criterios de selección de la población son adecuados? ¿Las modalidades de acceso responden a las necesidades de quienes presentan mayores dificultades? ¿Es necesario modificar la distribución territorial de los recursos? ¿El programa está alcanzando a las personas que podrían obtener mayor beneficio?
El problema puede no estar en cómo se ejecutan las actividades, sino en las decisiones que determinaron su organización.
Esta diferencia es fundamental.
Aprender no significa solamente perfeccionar lo que hacemos. También significa reconocer cuándo necesitamos modificar aquello que decidimos hacer y la manera en que utilizamos nuestros recursos.
Esta revisión de las decisiones profundiza lo planteado en «Gestión del valor en salud: una nueva forma de organizar la atención»: no se trata únicamente de corregir cómo funciona un modelo, sino de cuestionar, cuando corresponde, los supuestos sobre los que fue construido.
Una organización verdaderamente orientada al valor no se limita a preguntar cómo mejorar sus actividades. También se pregunta si esas actividades continúan siendo las más adecuadas para alcanzar sus objetivos.
Aprender de los resultados exige reconocer la complejidad de la atención
Los resultados de salud no dependen exclusivamente de las decisiones de una institución.
Intervienen las características clínicas de los pacientes, sus condiciones sociales, la evolución de las enfermedades, las posibilidades terapéuticas y numerosos factores que pueden encontrarse fuera del control de la organización.
Como planteamos en «El paciente necesita resultados, no una suma de prestaciones», gestionar resultados exige interpretar lo que ocurre considerando la situación y las necesidades de cada persona; no significa atribuir automáticamente cualquier diferencia a una falla asistencial.
Tampoco significa aceptar que todos los resultados desfavorables son inevitables.
El desafío consiste en reconocer qué aspectos pueden modificarse mediante decisiones organizacionales y cuáles requieren otras respuestas.
Consideremos un programa de atención de adolescentes con problemas de salud mental.
Una institución puede ofrecer consultas especializadas, tratamiento y seguimiento profesional adecuados. Sin embargo, los resultados pueden verse afectados por dificultades familiares, condiciones sociales, abandono de tratamientos o barreras para sostener el contacto con los servicios.
Si la organización interpreta todos los resultados desfavorables como consecuencia de una intervención clínica insuficiente, probablemente responda aumentando prestaciones sin revisar otras condiciones relevantes.
Pero si reconoce la complejidad de la situación, puede analizar si el modelo de atención necesita incorporar formas diferentes de acompañamiento, articulación comunitaria o participación familiar, según las necesidades y preferencias de cada paciente.
Esto no significa que cualquier modalidad alternativa sea necesariamente superior. Su efectividad y factibilidad deben evaluarse.
Lo importante es que la institución sea capaz de ampliar su comprensión del problema y adaptar su respuesta cuando los resultados indican que el modelo existente no alcanza.
En organizaciones complejas, aprender exige reconocer que las relaciones entre decisiones y resultados no siempre son lineales.
Una intervención puede funcionar adecuadamente en determinada población y no producir los mismos efectos en otra. Un cambio puede generar beneficios previstos y, al mismo tiempo, consecuencias no deseadas.
Por eso, una gestión orientada al valor necesita desarrollar capacidad de adaptación sin perder consistencia en sus objetivos.
Una mejora se convierte en valor organizacional cuando puede sostenerse
Muchas mejoras dependen inicialmente del compromiso de profesionales o equipos especialmente motivados.
Ese compromiso constituye un recurso valioso. Pero no debería ser la única condición para que una mejora funcione.
Si los resultados desaparecen cuando cambian las personas, se modifican las autoridades o se reduce la atención dedicada al proyecto, la organización todavía no ha conseguido consolidar el aprendizaje.
La sostenibilidad exige que las nuevas prácticas se incorporen a los procesos habituales, las responsabilidades estén claramente definidas y los recursos necesarios sean compatibles con el funcionamiento ordinario.
También requiere que la conducción mantenga los objetivos y genere condiciones para revisar las prácticas cuando cambian las necesidades.
Pensemos en una maternidad que desarrolla una iniciativa para mejorar el acompañamiento de mujeres con embarazos de alto riesgo después del nacimiento.
Durante el proyecto inicial, un equipo específico coordina contactos, facilita derivaciones y organiza el seguimiento. Los resultados son favorables.
Pero si esa coordinación depende exclusivamente de la disponibilidad extraordinaria de quienes participaron, el modelo puede resultar difícil de sostener.
Convertir la experiencia en una capacidad institucional requiere definir responsabilidades estables, incorporar las actividades necesarias a la planificación habitual y asegurar los recursos que permiten mantenerlas.
En ese momento, la mejora deja de ser solamente un proyecto y comienza a transformar el funcionamiento de la organización.
El Institute for Healthcare Improvement ha destacado que sostener resultados exige integrar las prácticas de mejora a las responsabilidades y rutinas habituales de gestión, con participación de los diferentes niveles de conducción.
Esto permite comprender que la sostenibilidad no consiste únicamente en conservar una intervención que funcionó.
También requiere mantener la capacidad para reconocer cuándo esa intervención necesita modificarse.
Una mejora sostenible no es aquella que permanece inalterada, sino aquella cuyos beneficios pueden mantenerse mediante una organización capaz de adaptarse y aprender.
Aprender también significa decidir qué debe dejar de hacerse
Existe una dimensión del aprendizaje organizacional que suele recibir menos atención: la capacidad de abandonar prácticas que ya no aportan suficiente valor.
Las organizaciones sanitarias incorporan continuamente nuevas prestaciones, tecnologías, programas y procedimientos.
Cada incorporación puede responder a una necesidad legítima. Pero no siempre existe una revisión sistemática de las actividades que se mantienen a lo largo del tiempo.
Así, pueden acumularse intervenciones cuyo beneficio resulta limitado, modalidades de atención que han perdido pertinencia o actividades que consumen recursos sin contribuir suficientemente a los resultados esperados.
Reconocer estas situaciones no significa desvalorizar el trabajo de los profesionales ni desconocer las razones que justificaron decisiones anteriores.
Significa aceptar que las necesidades cambian, la evidencia evoluciona y las organizaciones deben revisar periódicamente sus prácticas.
Supongamos que una institución mantiene un esquema de controles presenciales frecuentes para una población clínicamente estable, aunque parte de esos encuentros podría reorganizarse mediante modalidades de seguimiento apropiadas y seguras.
La decisión de modificar el esquema no debería basarse exclusivamente en el ahorro de recursos.
Necesita considerar los resultados clínicos, las preferencias de los pacientes, las barreras de acceso y los riesgos que podría generar el cambio.
Pero si una alternativa demuestra resultados equivalentes o mejores y permite utilizar recursos escasos para atender otras necesidades, mantener automáticamente la modalidad tradicional puede representar una oportunidad perdida.
Aquí reaparece la eficiencia asignativa, desarrollada en «Los recursos disponibles pueden organizarse de otra manera»: mantener una práctica también implica renunciar a otros posibles usos de los recursos.
Aprender implica reconocer no solamente qué actividades conviene mejorar o fortalecer, sino también cuáles podrían reorganizarse, reducirse o dejar de realizarse cuando existen alternativas que generan mayor valor.
Esta capacidad exige liderazgo porque modificar actividades instaladas puede afectar intereses, identidades profesionales y formas habituales de trabajo.
Una organización que aprende no se define solamente por su capacidad para incorporar innovaciones. También por su disposición a revisar y abandonar aquello que ha dejado de contribuir suficientemente a sus objetivos.
La conducción transforma el aprendizaje en capacidad institucional
El aprendizaje organizacional no ocurre espontáneamente por disponer de profesionales capacitados o sistemas de información avanzados.
Necesita condiciones institucionales que permitan interpretar resultados, cuestionar decisiones, compartir conocimientos e implementar cambios.
Esas condiciones dependen en buena medida de la conducción.
Una dirección comprometida con la creación de valor debe establecer objetivos relacionados con los resultados de salud, asegurar que las diferentes áreas comprendan su contribución y promover espacios donde sea posible analizar las dificultades sin convertirlas automáticamente en responsabilidades individuales.
Tal como analizamos en «Nadie produce valor de manera aislada», los resultados compartidos exigen decisiones que superen los límites de cada servicio.
Cuando una mejora requiere modificar funciones, reasignar recursos o cambiar prioridades, los equipos no siempre disponen de la autoridad necesaria para hacerlo.
En esos casos, la conducción debe intervenir.
Esto significa reconocer que el aprendizaje no consiste solamente en generar recomendaciones técnicas. Requiere capacidad institucional para convertirlas en decisiones organizacionales.
También exige continuidad estratégica.
Si las prioridades cambian permanentemente, los proyectos se multiplican sin consolidarse y las responsabilidades quedan indefinidas, resulta difícil transformar las mejoras en capacidades sostenibles.
La organización necesita distinguir entre iniciativas circunstanciales y cambios que deben incorporarse a su modelo de funcionamiento.
En este punto, la cultura organizacional adquiere un papel fundamental.
Los profesionales deben poder comunicar dificultades, reconocer resultados inesperados y proponer modificaciones sin que ello se interprete necesariamente como un fracaso personal.
Pero una cultura de aprendizaje no significa ausencia de responsabilidades.
Significa establecer responsabilidades claras, analizar los problemas de manera rigurosa y orientar la respuesta institucional hacia la mejora de los resultados.
La conducción crea las condiciones para que el conocimiento no quede limitado a quienes lo producen, sino que pueda transformar las decisiones y el funcionamiento de toda la organización.
Gestionar resultados es una forma de conducir, no una actividad adicional
A lo largo de estos artículos hemos revisado diferentes aspectos de la gestión del valor en salud.
Comenzamos cuestionando una organización centrada exclusivamente en servicios, prestaciones y recursos, y planteamos la necesidad de orientar su funcionamiento hacia resultados relevantes para los pacientes.
Después analizamos por qué una atención técnicamente correcta no siempre garantiza un resultado satisfactorio y por qué el valor debe considerarse a lo largo del recorrido asistencial.
Avanzamos hacia la asignación de recursos, distinguiendo entre eficiencia técnica y eficiencia asignativa. Una institución puede utilizar adecuadamente sus capacidades y, sin embargo, no destinarlas a las necesidades que permitirían obtener mayores beneficios.
Posteriormente, examinamos la importancia de la coordinación y la responsabilidad compartida. Los recursos adecuadamente asignados no producen automáticamente los resultados esperados si los servicios y profesionales funcionan de manera fragmentada.
Ahora incorporamos la última condición: desarrollar una organización capaz de aprender de su experiencia, revisar sus decisiones y sostener los cambios que producen mejores resultados.
Estas dimensiones no representan iniciativas independientes.
Constituyen partes de una misma forma de gestionar.
Una organización orientada al valor necesita definir qué resultados pretende alcanzar, asignar sus recursos de manera coherente con esos objetivos, coordinar las intervenciones necesarias y aprender continuamente de las consecuencias de sus decisiones.
Por eso, gestionar resultados no debería convertirse en una nueva estructura administrativa superpuesta a las existentes.
Debe formar parte de la planificación, la organización del trabajo, las decisiones presupuestarias, la conducción de los equipos y la evaluación del desempeño institucional.
El verdadero cambio ocurre cuando los resultados de salud dejan de ser una consecuencia esperada de la actividad asistencial y pasan a convertirse en el criterio que orienta las decisiones de gestión.
Crear valor en salud: la responsabilidad de transformar las organizaciones
Las organizaciones sanitarias enfrentan una tensión permanente: necesidades de salud crecientes, tecnologías cada vez más complejas, restricciones presupuestarias y expectativas legítimas de recibir una atención segura, oportuna y efectiva.
Frente a estos desafíos, mejorar la productividad y controlar los costos continúa siendo necesario. Pero no es suficiente.
Podemos utilizar eficientemente los recursos y no destinarlos a las necesidades más relevantes.
Podemos asignarlos adecuadamente y no conseguir que las intervenciones estén coordinadas.
Podemos desarrollar proyectos exitosos y no lograr que sus resultados se sostengan.
Por eso, crear valor exige comprender la gestión como una responsabilidad integral.
No alcanza con que cada servicio funcione correctamente, que los profesionales estén capacitados o que la institución disponga de información sobre sus resultados.
Es necesario que esos recursos, capacidades y conocimientos formen parte de una organización capaz de orientar sus decisiones hacia objetivos compartidos, reconocer cuándo no los está alcanzando y modificar su funcionamiento.
El desafío no consiste en pedir a los profesionales que hagan cada vez más con recursos limitados.
Consiste en construir organizaciones que utilicen de manera más inteligente sus capacidades, distribuyan los recursos según las necesidades, coordinen las intervenciones y aprendan de sus resultados.
Esto no elimina la necesidad de financiamiento suficiente ni las limitaciones que imponen las condiciones económicas y sociales.
Pero permite asumir con mayor responsabilidad las decisiones sobre aquello que está al alcance de la gestión.
En definitiva, la creación de valor en salud no depende únicamente de lo que una organización tiene, sino también de lo que es capaz de hacer con sus recursos, de cómo decide utilizarlos y de su disposición a cambiar cuando los resultados muestran que existe una alternativa mejor.
La diferencia entre administrar servicios y gestionar valor está en el propósito que orienta las decisiones.
Administrar servicios significa asegurar que las actividades se desarrollen y los recursos funcionen.
Gestionar valor significa conseguir que esas actividades y recursos contribuyan efectivamente a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas.
Y aprender a gestionar resultados significa asumir que esa responsabilidad no termina cuando se alcanza una mejora: debe renovarse con cada decisión y cada nueva necesidad.
El verdadero desafío de la gestión sanitaria no es conseguir que la organización haga cada vez más. Es conseguir que todo lo que hace, todo lo que decide y todos los recursos que utiliza tengan un propósito claro: producir los mejores resultados posibles para las personas que necesitan atención.
Porque, finalmente, el valor no se declara, no se presume y no se mide solamente por la cantidad de prestaciones realizadas. El valor se demuestra en los resultados que una organización consigue para sus pacientes y en su capacidad para mejorarlos de manera sostenida.
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