Una atención correcta puede no ser suficiente
Imaginemos a una persona mayor que, después de sufrir una fractura de cadera, recibe una intervención quirúrgica exitosa. La cirugía se realiza oportunamente, el procedimiento cumple los estándares de calidad y la evolución posoperatoria inmediata es satisfactoria.
Desde el punto de vista del servicio quirúrgico, el resultado puede considerarse favorable.
Sin embargo, meses después, esa persona todavía no ha recuperado su capacidad para caminar sin ayuda, necesita asistencia para actividades que antes realizaba de manera independiente y ha visto deteriorada su calidad de vida.
¿Podemos afirmar que la atención fue exitosa?
La respuesta exige mirar más allá de la intervención quirúrgica. El resultado que importa para ese paciente no termina cuando finaliza la cirugía ni cuando recibe el alta hospitalaria. Incluye su recuperación funcional, la posibilidad de volver a desarrollar sus actividades habituales y las condiciones en que transcurre su vida después del tratamiento.
| Resultado de la prestación | Resultado que importa al paciente |
| Cirugía técnicamente exitosa | Recuperar movilidad y autonomía |
| Alta sin complicaciones inmediatas | Poder retomar actividades habituales |
| Intervenciones completadas | Mejorar salud y calidad de vida a lo largo del proceso |
El caso plantea una cuestión decisiva para la gestión: si el éxito se evalúa únicamente por la intervención realizada, una organización puede considerar satisfactorio su desempeño sin saber si la persona alcanzó el resultado que necesitaba. Por eso, los resultados de la atención deben orientar también la evaluación institucional y las decisiones de gestión.
En el artículo anterior, Gestión del valor en salud: una nueva forma de organizar la atención, planteamos la necesidad de revisar una organización sanitaria tradicionalmente estructurada alrededor de especialidades, servicios y recursos.
La pregunta que sigue es fundamental para quienes conducen organizaciones sanitarias: ¿qué resultados deben orientar la atención y cómo reconocer si las distintas intervenciones contribuyen realmente a alcanzarlos?
1. El resultado de una prestación no es necesariamente el resultado de la atención
Las organizaciones sanitarias necesitan dividir el trabajo. La especialización profesional, la existencia de servicios diferenciados y la distribución de responsabilidades permiten desarrollar intervenciones complejas con niveles adecuados de competencia técnica.
Pero esta forma de organización tiene una limitación cuando cada sector evalúa su desempeño exclusivamente a partir de lo que ocurre dentro de sus propios límites.
Una cirugía puede ser exitosa sin que el paciente consiga una recuperación satisfactoria. Un tratamiento puede indicarse correctamente sin que la persona logre cumplirlo. Una enfermedad puede diagnosticarse oportunamente y, aun así, no recibir el seguimiento necesario para evitar complicaciones.
En ninguno de estos casos debe suponerse automáticamente que hubo una falla profesional. Los resultados dependen de múltiples factores, algunos relacionados con la atención y otros con las condiciones clínicas, personales y sociales de cada paciente.
Precisamente por eso, el resultado global no puede identificarse con el desempeño de una intervención aislada.
Michael Porter propuso que el valor de la atención sanitaria debe relacionarse con los resultados de salud obtenidos por los pacientes y los costos necesarios para alcanzarlos (Porter, 2010). Esta perspectiva introduce un cambio importante: las prestaciones dejan de ser el resultado final de la organización y pasan a considerarse medios para alcanzar objetivos de salud.
De allí surge una consecuencia para la gestión: la evaluación del desempeño de cada servicio no debería limitarse a sus resultados técnicos —indispensables—, sino considerar también cómo contribuyen al objetivo de salud que motivó la atención.
Una organización puede alcanzar un alto nivel de calidad técnica en cada prestación y, sin embargo, obtener resultados globales inferiores a los que podría lograr con una atención mejor articulada.
2. El valor se construye a lo largo de todo el recorrido asistencial
Si el resultado final importa más que la suma de actividades, también cambia la unidad de análisis de la gestión: no alcanza con observar cada consulta, estudio o procedimiento por separado; es necesario considerar el recorrido asistencial completo de la persona.
Volvamos al paciente con fractura de cadera.
Su recuperación puede depender de la oportunidad de la cirugía, la prevención de complicaciones, el manejo del dolor, la movilización temprana, la rehabilitación, el estado nutricional y la continuidad del cuidado después del egreso.
Cada intervención aporta algo diferente. Pero el resultado final depende de cómo se combinan esas contribuciones y de las condiciones particulares del paciente.
Por eso, una organización orientada al valor necesita comprender qué resultados pretende alcanzar en las distintas etapas y cómo se relacionan entre sí.
La recuperación funcional no puede atribuirse exclusivamente al servicio de rehabilitación, del mismo modo que la prevención de complicaciones no depende solamente de una unidad asistencial.
El valor se construye mediante una secuencia de decisiones e intervenciones que deberían responder a un propósito compartido.
Esta perspectiva coincide con el enfoque de servicios integrados y centrados en las personas promovido por la Organización Mundial de la Salud. La OMS plantea la necesidad de superar modelos organizados exclusivamente alrededor de enfermedades e instituciones para avanzar hacia servicios coordinados según las necesidades de las personas a lo largo de su vida.
El cambio no exige que todos los profesionales realicen las mismas tareas ni que desaparezcan las especialidades. Exige que sus intervenciones formen parte de una atención coherente con los resultados que se desean alcanzar.
Aquí aparece una distinción importante: la continuidad asistencial no es solamente evitar interrupciones entre prestaciones; es asegurar que las distintas intervenciones contribuyan a un mismo objetivo de salud.
3. No todos los pacientes esperan ni necesitan los mismos resultados
Hablar de resultados relevantes obliga a incorporar una dimensión que suele recibir menos atención en los sistemas tradicionales de evaluación: la perspectiva del propio paciente.
Los profesionales pueden considerar prioritarios determinados parámetros clínicos, mientras que las personas atendidas pueden atribuir especial importancia a su autonomía, capacidad funcional, bienestar o posibilidad de mantener sus actividades habituales.
Ambas perspectivas son necesarias.
En una persona con enfermedad avanzada, por ejemplo, el objetivo principal puede no ser prolongar indefinidamente un tratamiento, sino aliviar síntomas, preservar la mayor autonomía posible y evitar intervenciones que no aporten un beneficio proporcional a sus cargas.
En otras situaciones, el control de la enfermedad, la prevención de complicaciones o la recuperación funcional pueden constituir resultados centrales.
Gestionar valor exige, por lo tanto, reconocer que los resultados deben definirse considerando la condición clínica, las posibilidades terapéuticas y las necesidades y preferencias de las personas.
También obliga a evitar comparaciones simplistas.
Dos pacientes con el mismo diagnóstico pueden tener pronósticos y necesidades muy diferentes. Uno puede recuperar completamente una función, mientras que para otro conservar su situación actual represente un resultado clínicamente satisfactorio.
Estas diferencias tienen consecuencias para la gestión. Si se comparan resultados sin considerar la situación inicial y la complejidad clínica, puede parecer más favorable el desempeño de quienes atienden casos menos complejos, mientras se penaliza la atención de personas que requieren mayores recursos. Por eso, interpretar resultados de manera adecuada también es una condición para tomar decisiones equitativas.
El objetivo no es obtener resultados idénticos para todos, sino proporcionar una atención apropiada a las necesidades de cada persona y evaluar los beneficios que razonablemente pueden alcanzarse.
4. Cambiar lo que medimos también cambia lo que gestionamos
Los indicadores de actividad son indispensables para administrar recursos, planificar capacidades y controlar el funcionamiento operativo. Sin embargo, conocer cuántas prestaciones se realizan no permite establecer, por sí solo, qué resultados consigue la atención.
Pensemos en un programa de rehabilitación cardiovascular.
Una institución puede registrar un aumento en la cantidad de pacientes incorporados, las sesiones realizadas y la utilización de sus instalaciones.
Estos datos muestran que el programa desarrolla actividad y utiliza recursos. Pero no permiten establecer, por sí solos, si las personas han mejorado su capacidad funcional, su calidad de vida o el control de sus factores de riesgo.
Para responder estas preguntas es necesario incorporar indicadores vinculados con los resultados que se pretende alcanzar.
Esto no implica multiplicar indiscriminadamente las mediciones. Supone seleccionar información coherente con los objetivos clínicos y las necesidades de los pacientes.
También requiere incorporar su experiencia y percepción de los resultados.
La iniciativa PaRIS de la OCDE representa un avance en esta dirección al desarrollar mediciones de resultados y experiencias reportados por pacientes, especialmente en personas con enfermedades crónicas.
Sin embargo, disponer de nuevos indicadores no garantiza por sí mismo una gestión orientada al valor.
La transformación ocurre cuando esa información comienza a influir sobre la organización de los servicios, las decisiones clínicas y la asignación de recursos.
Si un programa registra una actividad creciente, pero sus pacientes no mejoran como se esperaba, la conducción debería analizar si las intervenciones son apropiadas, si llegan a quienes más las necesitan y qué cambios organizacionales podrían contribuir a mejorar su efectividad. Allí está la utilidad de conocer los resultados: convertir esa información en decisiones.
5. Producir resultados también implica reconocer las intervenciones que no agregan valor
La búsqueda de mejores resultados no necesariamente exige aumentar la cantidad de prestaciones.
En determinadas situaciones puede requerir intervenciones adicionales, mayor intensidad de seguimiento o inversiones en recursos especializados. En otras, puede significar reducir actividades que no aportan beneficios suficientes o que incluso generan riesgos innecesarios.
Desde la economía de la salud, esta distinción es fundamental: cada intervención utiliza tiempo profesional, infraestructura, tecnología e insumos limitados que no pueden destinarse simultáneamente a otras necesidades. Por eso, importa evaluar tanto su contribución al resultado buscado como las alternativas de utilización de esos recursos.
Consideremos un paciente con dolor lumbar inespecífico, sin signos de alarma. En determinadas circunstancias, la realización temprana de estudios por imágenes puede no modificar las decisiones terapéuticas ni mejorar su evolución.
La conducta adecuada dependerá de la evaluación clínica y de las recomendaciones basadas en evidencia. Pero el ejemplo muestra que realizar más estudios no equivale necesariamente a ofrecer una mejor atención.
En este caso, el valor puede encontrarse en una evaluación clínica apropiada, información comprensible, orientación sobre actividad física y seguimiento según la evolución.
De la misma manera, no toda reducción de prestaciones representa una mejora. Una intervención necesaria que se omite o retrasa puede comprometer resultados y aumentar los costos futuros.
El criterio fundamental es el beneficio esperado para el paciente.
Esto obliga a superar una falsa oposición: más prestaciones no significan automáticamente mayor calidad, pero menos prestaciones tampoco garantizan eficiencia.
La gestión del valor busca proporcionar las intervenciones necesarias, en el momento oportuno y con la intensidad adecuada para alcanzar los mejores resultados posibles.
6. De la producción de servicios a la responsabilidad por los resultados
Orientar la atención hacia resultados relevantes también modifica las responsabilidades de la conducción institucional.
Si el resultado que importa se construye a lo largo de distintas intervenciones, la organización no puede limitarse a evaluar si cada servicio cumplió con su actividad.
Necesita establecer cómo contribuyen esas actividades al resultado global, qué responsabilidades deben compartirse y cómo esos objetivos se reflejan en la planificación y la evaluación del desempeño institucional.
No se trata de responsabilizar a los profesionales por resultados que no controlan completamente. La evolución de un paciente depende de factores biológicos, sociales, ambientales y personales que exceden a los servicios de salud.
Se trata de reconocer qué condiciones organizacionales pueden favorecer mejores resultados y asumir responsabilidad por aquellas sobre las que la institución tiene capacidad de intervención.
Una organización orientada al valor no promete resultados perfectos. Procura que sus decisiones, capacidades profesionales y recursos estén organizados de manera coherente con los beneficios que busca producir.
La responsabilidad institucional no se agota en incorporar indicadores o declarar la centralidad del paciente. Exige que los resultados esperados influyan efectivamente en la organización de los servicios y en las decisiones de gestión.
El verdadero propósito de la atención
Las prestaciones sanitarias y la calidad técnica de cada intervención son indispensables. Pero su importancia radica en lo que permiten conseguir: responder a necesidades de salud y contribuir a resultados significativos para las personas.
Cuando la gestión confunde actividad con efectividad, corre el riesgo de orientar sus decisiones hacia la producción de prestaciones en lugar de los resultados de salud. Definir primero qué se pretende conseguir permite revisar después las intervenciones necesarias, su articulación y los recursos que requieren.
Esta perspectiva no reemplaza la gestión tradicional. La amplía y le proporciona un propósito que permite integrar sus diferentes dimensiones.
En definitiva, el paciente no necesita que la organización produzca la mayor cantidad posible de prestaciones. Necesita recibir una atención capaz de mejorar su salud, preservar su bienestar o aliviar su sufrimiento, de acuerdo con sus necesidades y posibilidades reales.
La responsabilidad de la conducción es crear las condiciones para que servicios, profesionales y recursos contribuyan efectivamente a ese propósito.
Pero reconocer cuáles son los resultados que queremos alcanzar conduce inevitablemente a una nueva pregunta:
¿Están organizados y distribuidos nuestros recursos de la manera más adecuada para conseguirlos?
Esa es la cuestión que abordaremos en el próximo artículo, «Los recursos disponibles pueden organizarse de otra manera».
Referencias bibliográficas
Porter, M. E. (2010). What Is Value in Health Care? New England Journal of Medicine, 363(26), 2477-2481. https://doi.org/10.1056/NEJMp1011024
World Health Organization. (2016). Framework on Integrated, People-Centred Health Services. Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/health-topics/integrated-people-centered-care
OECD. (2025). Does Healthcare Deliver? Results from the Patient-Reported Indicator Surveys (PaRIS). OECD Publishing. https://www.oecd.org/en/publications/does-healthcare-deliver_c8af05a5-en
World Health Organization, OECD & World Bank. (2018). Delivering Quality Health Services: A Global Imperative for Universal Health Coverage. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789241513906
