No alcanza con utilizar bien los recursos
Un hospital puede tener sus consultorios funcionando a plena capacidad, sus equipos diagnósticos con elevados niveles de utilización y sus profesionales cumpliendo adecuadamente sus actividades. Desde el punto de vista operativo, podría considerarse una organización eficiente.
Pero ¿qué ocurriría si, al mismo tiempo, una parte importante de sus recursos estuviera destinada a prestaciones de beneficio limitado, mientras otras necesidades de salud, con mayores posibilidades de obtener resultados favorables, permanecieran insuficientemente atendidas?
La organización podría estar utilizando correctamente cada recurso y, sin embargo, no estar logrando los mejores resultados posibles con el conjunto. El problema ya no sería solamente cómo funciona cada servicio, sino qué prioridades orientan la asignación de recursos.
Esta aparente contradicción nos conduce a una de las distinciones más importantes de la economía de la salud: no es lo mismo utilizar eficientemente los recursos que asignarlos eficientemente.
En «Gestión del valor en salud: una nueva forma de organizar la atención» y «El paciente necesita resultados, no una suma de prestaciones» planteamos que gestionar el valor en salud supone orientar la organización hacia resultados relevantes para los pacientes, en lugar de concentrarse exclusivamente en la producción de prestaciones.
El paso siguiente es examinar las decisiones de asignación: ¿los recursos disponibles están destinados a las necesidades prioritarias y su distribución permite alcanzar los mayores beneficios posibles?
Esta es la dimensión asignativa de la eficiencia: una responsabilidad esencial de la gestión sanitaria que muchas veces queda relegada frente a las urgencias operativas del funcionamiento cotidiano.
1. Dos formas diferentes de entender la eficiencia
Cuando hablamos de eficiencia en las organizaciones sanitarias, generalmente pensamos en reducir tiempos, evitar desperdicios, mejorar la productividad o utilizar mejor las instalaciones y el equipamiento.
Todos estos objetivos son importantes, pero corresponden principalmente a una dimensión de la eficiencia: la eficiencia técnica.
La eficiencia técnica consiste en obtener el máximo producto posible con determinados recursos o, alternativamente, producir una cantidad y calidad dadas utilizando la menor cantidad necesaria de recursos.
En términos organizacionales, significa evitar que se desperdicien horas profesionales, insumos, capacidad instalada o tiempo de atención.
Por ejemplo, mejorar la programación de un equipo de diagnóstico para reducir períodos de inactividad puede aumentar su eficiencia técnica.
Sin embargo, existe una segunda dimensión igualmente importante.
La eficiencia asignativa se refiere a la distribución de recursos entre diferentes usos posibles, buscando que su utilización responda a las necesidades y produzca los mayores beneficios posibles, de acuerdo con los objetivos y criterios de valoración adoptados.
En salud, esto significa preguntarnos si los recursos están destinados a las intervenciones, poblaciones y modalidades de atención que pueden generar mayor valor, considerando los resultados esperados, los costos y la equidad.
La diferencia es fundamental.
Una institución puede mejorar la productividad de un servicio y, al mismo tiempo, mantener una distribución de recursos que no responde adecuadamente a las necesidades de su población.
Puede estar haciendo muy bien determinadas actividades sin haberse preguntado suficientemente si son las que más conviene realizar o fortalecer.
Una gestión orientada al valor debe ocuparse de ambas dimensiones. La eficiencia técnica pregunta cómo utilizar mejor las capacidades existentes; la asignativa, a qué necesidades y alternativas destinarlas. Esta segunda decisión adquiere particular relevancia cuando las necesidades de salud crecen y los recursos disponibles son limitados.
| Eficiencia técnica | Eficiencia asignativa |
| ¿Cómo usar los recursos? | ¿A qué necesidades destinarlos? |
| Optimizar desempeño de una actividad | Priorizar beneficios del conjunto |
| Reducir desperdicios en procesos | Revisar alternativas y costo de oportunidad |
2. La distribución histórica de los recursos no siempre responde a las necesidades actuales
Las organizaciones sanitarias no se construyen desde cero cada año.
Sus recursos están distribuidos entre servicios, especialidades y funciones como resultado de decisiones acumuladas a lo largo del tiempo.
Las dotaciones profesionales, la capacidad instalada y los presupuestos suelen reflejar estructuras históricas, necesidades que en determinado momento fueron prioritarias y modelos de atención que pueden haberse modificado.
Esta continuidad es necesaria para asegurar estabilidad y funcionamiento. Pero también puede generar rigideces cuando las necesidades de la población cambian.
El envejecimiento, el aumento de las enfermedades crónicas, las transformaciones epidemiológicas y los avances tecnológicos modifican las demandas que enfrentan los servicios de salud.
Sin embargo, la asignación de recursos no siempre acompaña estas transformaciones.
Una institución puede mantener una distribución presupuestaria relativamente estable entre áreas, aun cuando la composición de la población atendida y las posibilidades de intervención hayan cambiado sustancialmente.
Esto no significa que los recursos deban trasladarse de manera permanente ni que toda capacidad instalada pueda utilizarse indistintamente en diferentes servicios.
Muchos recursos son especializados, existen obligaciones asistenciales que deben mantenerse y determinados cambios requieren inversiones adicionales.
Pero la gestión necesita formular una pregunta que rara vez aparece en los informes tradicionales de productividad:
¿La distribución actual de nuestros recursos sigue siendo la más adecuada para responder a las necesidades de salud que tenemos la responsabilidad de atender?
Responderla exige conocer no solamente cuánto utiliza cada servicio, sino también qué resultados produce, qué necesidades permanecen insuficientemente cubiertas y cuáles son las alternativas de asignación disponibles.
La eficiencia asignativa comienza cuando la distribución existente deja de considerarse una condición inmodificable y pasa a ser objeto de análisis y decisión.
3. Asignar según necesidades: no todos requieren lo mismo
La búsqueda de eficiencia asignativa implica reconocer que las necesidades de atención no son homogéneas.
Dos personas con un mismo diagnóstico pueden presentar riesgos, pronósticos, condiciones sociales y necesidades de seguimiento muy diferentes.
Por eso, distribuir recursos de manera uniforme no siempre permite obtener los mejores resultados.
Consideremos un programa de atención de personas con insuficiencia cardíaca.
Una organización podría establecer controles periódicos similares para todos los pacientes, con una frecuencia relativamente uniforme de consultas y estudios.
Este esquema puede facilitar la programación, pero no necesariamente refleja las necesidades individuales.
Algunos pacientes presentan estabilidad clínica y cuentan con condiciones adecuadas para cumplir el tratamiento. Otros tienen descompensaciones frecuentes, múltiples enfermedades asociadas o dificultades para acceder a la atención.
Una estrategia orientada al valor podría organizar modalidades de seguimiento diferenciadas según la complejidad y el riesgo, respetando las recomendaciones clínicas y las necesidades individuales.
Los pacientes con mayor riesgo podrían requerir seguimiento más intensivo, mientras que aquellos clínicamente estables podrían utilizar modalidades menos frecuentes o distintas formas de acompañamiento, siempre que mantengan resultados adecuados.
El objetivo no es disminuir indiscriminadamente las consultas.
Es asignar la intensidad y la combinación de recursos de acuerdo con las necesidades y los beneficios esperados.
Esto permite comprender que la eficiencia asignativa no se limita a elegir entre servicios o programas. También se expresa en las decisiones sobre cómo distribuir los recursos dentro de una misma población.
Existe, además, una consideración indispensable: la equidad.
Los pacientes que requieren mayores recursos no necesariamente presentan mayores posibilidades de recuperación. Pero eso no significa que deban recibir menor prioridad.
Las decisiones de asignación deben considerar tanto los beneficios esperados como la gravedad de las necesidades, la vulnerabilidad y las obligaciones de garantizar una atención adecuada.
Una gestión orientada al valor no puede reducir a las personas a una comparación de costos y resultados.
La eficiencia constituye un criterio necesario para utilizar responsablemente los recursos, pero debe integrarse con los objetivos de equidad que orientan al sistema sanitario.
4. La eficiencia de cada servicio no garantiza la eficiencia del conjunto
Este es uno de los problemas menos visibles de la gestión sanitaria.
Cada servicio puede procurar mejorar su productividad, reducir tiempos y aprovechar al máximo sus recursos. Sin embargo, la suma de mejoras sectoriales no necesariamente produce el mejor resultado para la organización.
Imaginemos una institución que fortalece su capacidad de realizar procedimientos diagnósticos especializados.
La incorporación de equipamiento y la reorganización de agendas permiten aumentar considerablemente la cantidad de estudios realizados.
Desde la perspectiva del servicio, la mejora puede ser evidente: mayor productividad y mejor utilización de la capacidad instalada.
Pero supongamos que esa ampliación no estuvo acompañada por una revisión de las indicaciones clínicas ni por un análisis de las necesidades prioritarias de la población.
La institución podría estar realizando más procedimientos sin que ese incremento se traduzca proporcionalmente en mejores decisiones terapéuticas o resultados de salud.
Incluso podría estar destinando recursos adicionales a prestaciones cuyo beneficio marginal es limitado, mientras otras intervenciones necesarias continúan insuficientemente financiadas.
El problema no está necesariamente en el funcionamiento técnico del servicio.
Está en la decisión de asignación.
Desde el punto de vista de la organización, la pregunta debería ser si los recursos utilizados para ampliar esa capacidad generan un beneficio mayor que el que podrían producir mediante otras intervenciones.
Esto no significa que todas las decisiones deban resolverse mediante comparaciones económicas simples. Los servicios sanitarios tienen obligaciones asistenciales, necesidades de disponibilidad y funciones que no siempre pueden valorarse exclusivamente por su productividad.
Pero sí significa que una mejora sectorial debe evaluarse también por su contribución a los resultados globales y por los recursos que compromete.
Aquí se encuentra una de las diferencias más importantes entre administrar servicios y gestionar valor.
La primera perspectiva tiende a observar el desempeño de cada área. La segunda necesita comprender cómo las decisiones de cada servicio afectan la capacidad del conjunto para responder a las necesidades de salud.
5. El costo de oportunidad: aquello que dejamos de hacer
La eficiencia asignativa está estrechamente relacionada con un concepto central de la economía: el costo de oportunidad.
Cada vez que una organización decide destinar recursos a una actividad, renuncia a utilizarlos en otras alternativas.
El costo de oportunidad representa el valor de la mejor alternativa que se deja de realizar.
Esta consideración es especialmente importante en salud, donde las necesidades suelen superar los recursos disponibles y muchas intervenciones posibles tienen beneficios clínicos.
Supongamos que una institución dispone de fondos para una inversión y debe decidir entre ampliar la capacidad de una prestación especializada o fortalecer un programa de prevención y seguimiento de pacientes de alto riesgo.
Ambas alternativas pueden ser útiles.
Pero financiar una significa que esos mismos recursos no podrán destinarse simultáneamente a la otra.
Una evaluación centrada exclusivamente en los costos podría comparar cuánto requiere cada proyecto. Una evaluación orientada al valor necesita incorporar además los resultados que cada alternativa podría producir, las personas beneficiadas y las necesidades que quedarían sin atender.
También debe reconocer que los beneficios no siempre son inmediatos.
Una intervención preventiva puede producir resultados a mediano o largo plazo, mientras que una inversión en equipamiento puede generar efectos visibles sobre la actividad en un período más breve.
Si las decisiones se basan exclusivamente en resultados inmediatos o fácilmente medibles, determinadas intervenciones de alto valor pueden quedar injustamente relegadas.
La eficiencia asignativa exige considerar estas diferencias y hacer explícitos los criterios utilizados.
El verdadero costo de una decisión no se limita al dinero que gastamos. También incluye los beneficios que dejamos de obtener cuando renunciamos a utilizar esos recursos en otra alternativa.
Esto modifica profundamente la manera de evaluar inversiones, programas y prioridades institucionales.
No alcanza con demostrar que una intervención es beneficiosa. Cuando existen alternativas que compiten por los mismos recursos, también es necesario analizar si representa una utilización adecuada de esos recursos frente a otros usos posibles.
6. Ser más eficiente no significa necesariamente gastar menos
La relación entre eficiencia y reducción de costos suele generar confusiones.
Una organización puede mejorar su eficiencia técnica eliminando actividades innecesarias, evitando duplicaciones o utilizando mejor la capacidad instalada.
Pero también puede mejorar su eficiencia asignativa destinando más recursos a intervenciones que producen beneficios importantes y reduciendo su asignación a otras de menor valor.
En ambos casos, el objetivo es utilizar mejor los recursos, no necesariamente disminuir el presupuesto.
Pensemos en un programa de atención integral de pacientes con enfermedades crónicas complejas.
La institución podría decidir incorporar seguimiento de enfermería, apoyo farmacéutico y mecanismos de coordinación que requieren una inversión adicional.
En términos presupuestarios, el programa puede aumentar determinados gastos.
Sin embargo, si consigue mejorar el control clínico, prevenir complicaciones y evitar intervenciones posteriores de mayor complejidad, podría representar una utilización más eficiente de los recursos.
Esto debe comprobarse mediante una evaluación adecuada de sus resultados y costos. No puede darse por supuesto que toda intervención preventiva o coordinada producirá ahorros netos.
Algunas intervenciones de alto valor mejoran sustancialmente la salud sin reducir el gasto total. Y eso no significa que sean ineficientes.
Del mismo modo, una reducción presupuestaria puede deteriorar la calidad y terminar generando consecuencias que superan el ahorro inicial.
Por eso, es necesario diferenciar tres conceptos que no son equivalentes: reducir gastos, mejorar la eficiencia y crear valor.
Reducir gastos significa utilizar menos recursos monetarios.
Mejorar la eficiencia significa obtener una mejor relación entre recursos utilizados y productos o resultados alcanzados, o mejorar su asignación entre alternativas.
Crear valor en salud implica orientar esa utilización hacia resultados relevantes para los pacientes, considerando además calidad, seguridad, equidad y sostenibilidad.
Una decisión puede reducir costos sin crear valor. Y otra puede aumentar el gasto y, sin embargo, producir beneficios que justifiquen ampliamente los recursos adicionales.
La pregunta relevante no es cuánto menos podemos gastar, sino qué combinación y asignación de recursos permite obtener los mejores resultados posibles.
7. La eficiencia asignativa es una responsabilidad de la conducción
A diferencia de muchas mejoras de eficiencia técnica, que pueden desarrollarse dentro de un servicio, las decisiones de eficiencia asignativa frecuentemente requieren una perspectiva institucional.
Cada área conoce sus necesidades, administra determinados recursos y procura alcanzar sus propios objetivos.
Pero decidir entre diferentes usos posibles de recursos limitados exige considerar necesidades que pueden competir entre sí.
Por eso, la responsabilidad de la conducción no consiste solamente en garantizar que cada servicio funcione adecuadamente.
También debe establecer prioridades, revisar distribuciones históricas y evaluar si las decisiones presupuestarias y organizacionales contribuyen a los resultados que la institución necesita alcanzar.
Esto puede generar tensiones.
Reasignar recursos implica modificar equilibrios existentes, revisar actividades que han adquirido legitimidad institucional y fundamentar por qué determinadas necesidades requieren mayor atención que otras.
Estas decisiones no deberían depender exclusivamente de la capacidad de presión de cada servicio, de la visibilidad de sus problemas o de la disponibilidad inmediata de soluciones.
Necesitan criterios explícitos.
Entre ellos deben considerarse la magnitud y gravedad de las necesidades, los resultados esperados, la evidencia sobre efectividad, los recursos requeridos, la equidad y la factibilidad de implementación.
También es necesario reconocer incertidumbres y revisar las decisiones cuando aparecen nuevos datos.
La eficiencia asignativa no exige que la conducción disponga de información perfecta ni que cada decisión se resuelva mediante una evaluación económica formal.
Pero sí requiere incorporar el razonamiento económico a la gestión: reconocer alternativas, identificar costos de oportunidad y justificar por qué una asignación de recursos resulta preferible a otra según los objetivos institucionales.
Y, sobre todo, exige comprender que las decisiones sobre recursos son también decisiones sobre oportunidades de salud.
De administrar recursos a asignarlos para crear valor
Una organización sanitaria puede mejorar continuamente la productividad de sus servicios, reducir demoras y utilizar adecuadamente su capacidad instalada.
Todo ello es necesario.
Pero si no revisa a qué necesidades destina sus recursos y qué resultados produce con ellos, puede continuar siendo eficiente en sus operaciones sin alcanzar la mejor utilización global de sus capacidades.
Integrar ambas dimensiones significa mejorar el uso de los recursos dentro de los servicios y, al mismo tiempo, revisar qué necesidades priorizar y qué actividades fortalecer. La cuestión asignativa no se resuelve aumentando la productividad de cada área: exige tomar decisiones sobre usos alternativos.
Desde la economía de la salud, estas decisiones determinan qué necesidades podrán atenderse y cuáles quedarán pendientes o insuficientemente cubiertas. Por eso, gestionar con eficiencia implica organizar y asignar recursos para alcanzar los mejores resultados posibles dentro de las restricciones existentes, sin perder de vista la equidad.
Una institución puede hacer muy bien lo que hace y, sin embargo, necesitar modificar aquello a lo que destina sus recursos.
La pregunta decisiva para la gestión del valor no es solamente si estamos haciendo las cosas de manera eficiente, sino si estamos utilizando nuestros recursos en aquello que más valor puede generar para los pacientes.
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